地域連携の大切さ

はじめまして。
3月からプラスト訪問看護ステーションで働くことになりました
作業療法士の森です。

先日、神戸協同病院で開催された
『第2回 地域合同症例検討会』に参加してきました。
テーマは【連携】

適寿リハビリテーション病院と適寿訪問看護ステーションの先生方に1人の症例の方を通して病院から地域リハまでの関わり方と、病院と地域リハの連携の仕方を話していただきました。

利用者様の余暇活動参加を共通目標とし病院でのリハビリ、また地域でのリハビリを行い
お互いの施設で情報交換を行っていました。
共通目標があったため、それを軸に
現状の報告や相談を相互に行うことで利用者様に一貫した関わりをすることができていました。

私が病院勤務の時は退院された後の余暇活動のことも念頭においてリハビリをしていましたが、入院期間はなかなか余暇活動には介入てきず退院に向けて生活動作練習が中心となってしまいました。
そして、余暇活動への介入は訪問リハビリに引き継ぐ形となることが多かったです。
しかし、今回の症例検討会の様に退院されてからの利用者様について訪問リハビリスタッフと相互に情報交換は行えていませんでした。
そうすると、利用者様が退院して余暇活動ができていたのか、もしくは目標が新たに見つかったのかがわからない状態になってしまい協力することも出来ませんでした。

今、訪問リハビリスタッフとして働く中で病院スタッフから退院時の申し送りをもらうようになりました。退院時の目標の達成度や、利用者様の頑張りなど『今』を病院スタッフとも情報共有をしたいと思うようになりました。
もちろん、うまくいっていることもそうですが難渋している点も伝えることで、病院スタッフとも意見交換でき双方の意見を取り入れることができ利用者様により良いサービス提供ができると思います。

私も積極的に病院スタッフ、ケアマネジャーに利用者様の状態を共有したいと思いましたし、
病院と地域では使える治療資源が異なりますが利用者様の人生をみることには変わりないと思うので各領域スタッフが連携することでより多くの資源を利用することができると思いました。

この地域連携を行うにはFAXや電話での話ももちろん大切ですが、担当者会議などの実際に顔が見える関係性がとても大切だと思います。
そして、地域連携をするためにはそれをしやすいような関係性づくりが大切です。
我々セラピストは利用者様の身体機能に着目するのはもちろん、それ以外にも懇親会や地域のイベントに参加してどんな人たちが利用者様に関わってくれているのかを知ることも大切な役割であると感じました。

我々作業療法士は利用者様が元気になるために作業を用います。作業とは仕事、遊び、日課、休息などの人が行う全ての事柄のことを言います。
私は作業療法士として利用者様がやりたいと思っている作業がどのような工程で行われるものかを分析し、どうすればできるようになるのかわを身体機能面、精神機能面の専門知識を用いてわかりやすく伝えることが地域での役目だと思っているのでどんどんケアマネジャーや他職種に伝えていこうと思います。
そして相互に情報共有しながら連携をとっていけるように努めます。

長文となってしまいましたが、最後までお読みいただいてありがとうございました。

作業療法士    森

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