急性期病院と在宅医療を繋ぐ連携システム

こんにちは。
訪問看護ステーションのPT建元です。

先日、神戸市立医療センター中央市民病院による『内部障害合併患者に対する急性期病院・在宅リハ一体化プログラム』の実習に参加させて頂きました。

このprojectは急性期病院の循環器内科の医師が、急性期と在宅による連携の必要性を強く感じたことからスタートしています。
現在、セラピストによる訪問のリハビリ介入は増加傾向にありますが、そのうち整形や脳血管疾患のご利用者様が8割近くを占めます。

その一方で呼吸器や循環器疾患の方々への介入は約6%と非常に少なく、退院後早期に疾患の再燃や他疾患を発症して再入院となる方が増加しているそうです。そういったケースでは重症度も高くなるため、本人様やご家族様が大変になることに加え、結果として医療費も膨大となってしまいます。

そのため、在宅リハビリのプログラム標準化、遠隔サポートを用いて急性期病院と在宅リハビリの連携を深め、再入院を予防することで、結果的に利用者様の予後・QOLの改善および健康寿命の延伸に寄与し、医療費の軽減を果たすことを目的としたprojectとなっています。

実習は E-ICU(救命集中治療室)、CCU(循環器集中治療室)、G-HCU(高度治療室)などの超急性期病棟に行かせてもらいました。

案内して下さったセラピストの方は、常に周りの他職種とコミュニケーションを図りつつ、的確なフィジカルアセスメントと幅広い病態理解によるリスク管理、エビデンスに基づくリーズニングや予後予測を行っており、そのスピード感は圧巻で大変勉強になりました。

また、他職種連携を図るためのコミュニケーションスキルは急性期、在宅どちらにとっても必要不可欠なものであると再認識しました。

多忙な業務をこなしながら限られた実習時間のなかでも、在宅の役割や今後の連携について話すことができ、大変有意義な時間となりました。

これから入院期間の短縮に伴い、医療必要度の高い利用者様が在宅に戻ってこられるケースも増加することが予想されます。これまで以上にリスク管理が求められる反面、そこを恐れ過ぎると有効下限を下回ることで、低負荷によるリスクとして廃用やICU-AW等を生じることもあります。

非常に難しい介入も多くなると思われますが、今回のprojectでは急性期病院の医師、看護師、セラピスト、ヘルパー、ご家族様等がバイタルリンクという情報共有システムを活用します。また、訪問中に何かあった場合は急性期の先生にその場で相談できるシステムも用意して頂けます。
さらに先日の実習だけでなく、これから多くの講義も用意されているため、しっかり学んでチャレンジしていきたいと思います。

今後もプラストは中核病院との連携をさらに深めていくことで、地域の皆さまが安心して暮らせる町づくりにお力添えできればと考えています。
長文となりましたが、最後までお読み頂きありがとうございました。
理学療法士  建元 亮佑

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